伊院男病人遭鼻胃喉插错支气管命危 揭X光片未照喉管末端

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伊利沙伯医院一名需要接驳鼻胃喉喂食的61岁男病人，被发现鼻胃喉被错误置入支气管近2天。伊利沙伯医院发言人今日（23日）公布早前一宗医疗风险警示事件的根源分析报告，指病人现时仍然在深切治疗部留医，情况危殆。医院已与家属会面解释报告内容，再次就事件致歉，并会继续与家属保持沟通及提供所需协助。

发言人指，一名四肢瘫痪需要接驳鼻胃喉喂食的61岁男病人，自2023年6月开始在医院骨科病房留医。护士在本年6月16日中午为病人重置鼻胃喉，并预约X光检查确定喉管位置。在病人等候X光检查期间，另一名护士再次为病人检查并决定再次置换鼻胃喉，其后开始恢复输注营养奶。病人在6月18日清晨情况突然转差，医生随即为病人急救及安排支气管镜检查，在病人左支气管内发现鼻胃喉。

医院事后成立根源分析委员会分析成因，相信护士在置放胃鼻喉后，有按程序指引进行酸硷测试和听诊以确认喉管位置，并为病人预约X光检查。当时酸硷测试值结果为“等于或低于5.5”，护士根据指引判定鼻胃喉已置入酸硷值偏酸胃内，并开始为病人输注营养奶。

委员会深入检视临床纪录，相信在置放鼻胃喉时，喉管的末端经过支气管进入了病人肺部和胸腔内壁间的左胸膜腔内，刚巧病人左肺的肺炎令该处积存偏酸性肋膜积水，因此当时偏酸性的测试结果可能属“假阳性”结果，有关情况在鼻胃喉置放程序中并不常见。委员会亦检视了置换喉管后进行的X光检查结果，发现X光片未能完全显示喉管的末端，当值的实习医生未有足够临床经验判断喉管位置，以致未能及早发现鼻胃喉错置的情况。

委员会提出改善建议，医管局应针对测试有可能出现“假阳性”的情况，检讨现行置放鼻胃喉的指引，包括更广泛利用X光检查以确认鼻胃喉位置；加强实习医生解读X光检查结果的培训及指导，确保其专业水平；完善制度，确保主诊医生覆检高危病人的X光检查报告；及订定鼻胃喉位置X光检查的规格，以确保X光片的质素。