博爱医院一名59岁女子遭误诊患癌而被切除子宫。院方其后发现，实验室在化验其的活组织样本时，将样本混杂了一位71岁患癌病人的样本，导致化验结果显示样本带癌细胞。医院成立根源分析委员会调查事件成因及提出改善建议，并于昨日（10日）公布事件的根源分析报告。委员会调查后确认，职员在实验室工作枱上处理一名癌症病人的样本时，该癌症病人部分微细样本组织被溅到下一个样本器皿，即涉事病人样本所使用的器皿上，引致发生样本混杂的情况。
委员会认为，用来存放未被使用的样本器皿的位置与处理样本的工作枱相连，再加上样本器皿开口朝上摆放，设备摆放位置并不理想，认为需要作出改善，以减低样本被混杂的风险。工作指引订明实验室在处理不同病人的样本前，须先检查清楚样本器皿是否洁淨。委员会指，虽然实验室职员曾怀疑器皿中的样本组织体积与纪录描述有异，但由于样本微细并与样本记录描述差异不大，因此职员继续进行化验程序，未有进一步跟进。
委员会就事件提出改善建议，包括遮盖存放未被使用的样本器皿的位置，并将器皿开口倒转摆放，减低病人样本被混杂的风险；加强实验室职员有关处理样本的培训及监督，提醒职员务必仔细检查所使用的样本器皿，确保器皿为洁淨可用；建立清晰的风险指引，以妥善处理样本怀疑被混杂等实验室风险事件；实验室职员应加强沟通，提升警觉性，如有疑问，应寻求上级专业意见；改善部门现有对微细样本的量度准则，制定更细緻的量度单位统一描述，令职员能更有效识别样本体积的准确度。
事件发生于昨年1月，一名女病人因停经后阴道出血，1月5日于博爱医院进行抽取子宫活组织化验，化验结果显示为子宫内膜癌。病人于2月26日在屯门医院接受手术，切除子宫、输卵管、卵巢及盆腔淋巴组织。医院其后为病人术后取出的子宫组织进行病理化验，发现组织样本中并无癌细胞。医院覆检化验样本及进行遗传基因测试后，显示病人于1月5日抽取的活组织样本中，混杂另一位确诊癌症病人的活组织细胞，导致化验结果出现偏差。
博爱医院指，已与病人及家属解释调查结果，并再次就事件致歉，会继续跟进病人的临床情况。院方会跟进及落实有关建议，以防止同类事件再次发生。
[复制链接]
发表于 2024-5-11 14:28:38